작년 심평원 현지조사 적발 부당청구기관 588곳(88.4%)...부당청구액 179억3600만 원

2021년 현장현지조사 148곳-비대면 조사 264곳-서면 조사 253곳 등 665곳
약국 현지조사 실적, 조사기관 15곳 중 10곳(66.6%) 부당청구기관...부당청구액 1700만 원
김남희 업무이사, 5일 전문기자협의회 브리핑..."부당청구 예방형 자율점검제 확대 실시"시사

거짓청구 등이 의심스런 665곳의 종별 의료기관을 대상으로 한 현지조사 결과 적발률 88.4% 달하는 588곳이 부당청구기관으로 적발됐으며 부당액 규모는 179억원3600만 원으로 나타났다.

이는 5일 심평원이 공개한 2021년 현지조사 방법별 실시 현황에서 나타났다. 이에 따르면 비대면 조사기관은 264곳이며 이중 89.7%인 237곳이 부당청구기관으로 적발됐으며 부당청구액은 106억 3000만 원이었다. 또 대면 현지조사기관은 148곳이며 이중 88.5%인 131곳이 부당청구기관이었으며 부당청구액은 64억 2700만 원이었다. 서면 제출 현지조사 의료기관은 253곳이었으며 이중 86.9%인 220곳이 부당청구기관으로 적발됐고 8억 7900만 원이 부당청구액이었다.

▲김남희 업무상임이사

같은 기간 현지조사 방법별 실시 현황에 따르면 현장현지조사는 148곳, 비대면 조사 264곳, 서면 조사 253곳 등 665곳이었으며 부당청구액은 179억 원이었다. 연도별로는 2019년 현장조사 567곳, 서면조사 409곳이었으며 부당청구액은 310억 원, 2020년 현장조사 122곳, 비대면 93곳, 서면 339곳이었으며 부당청구액은 79억 원이었다.

이를 종별 현지조사 기관수로 살펴보면 상급종합병원 1곳, 종합병원 15곳, 병원 84곳, 요양병원 78곳, 정신병원 5곳, 한방병원 6곳, 의원 346곳, 치과의원 77곳, 한의원 37곳, 보건의료원 1곳, 약국 15곳 등 665곳이다.

특히 2021년 약국 현지조사 실적에 따르면 조사기관 15곳 중 66.6%인 10곳이 부당청구기관으로 적발, 부당청구액은 1700만 원이었다.

김남희 심평원 업무상임이사는 "코로나19가 장기화됨에 따라 현지조사 방식이 기존 현장 중심에서 비대면으로 변화가 있었다. 코로나19 발생 전인 2019년에는 현장 중심으로 976개 기관에 대해 현지조사를 실시한 반면 코로나19가 본격 확산되기 시작한 2020년에는 현지조사가 중단 또는 제한되는 상황에서 현장과 비대면 조사방법을 탄력적으로 운영하면서 554개 기관에 대한 조사를 실시했다"고 말했다.

또 "2021년에도 사회적 거리두기 단계에 맞춰 조사방법을 탄력적으로 운영하는 한편, 코로나19 장기화로 인한 한계 극복을 위해 비대면 조사에 현장점검을 병행하는 방법으로 방식을 개편했다. 그 결과 665곳에 대해 조사를 실시했다"고 밝혔다.

김 이사는 앞으로 현지조사 업무에 있어 의료기관의 자율적 참여를 유도하는 부당청구 예방형 자율점검제를 확대 실시하도록 하겠다고 밝혔다.

우선 "자율점검 항목을 사전에 공개해 행태개선을 유도하고, 모니터링을 통해 개선되지 않는 기관에 대해서는 자율점검을 실시토록 추진하겠다"며 "항목선정 과정 및 기준개선 등 의료계 의견 수렴을 위한 소통채널을 확대해 제도에 대한 수용성을 높이고 실효성 있는 자율점검이 이루어 질 수 있게 하겠다"고 향후 추진방향을 언급했다.

한편 심평원은 히알루론산 점안액이 급여적정성 재평가 선정 대상 이유에 대해 "‘약제 급여적정성 재평가 대상 성분 선정기준’ 인 3년 평균 청구금액 상위 0.1%, 제외국 2개국 미만 등재, 퇴장방지약, 마약 및 희귀약, 방사선의약품, 인공관류용제 등 제외기준을 종합적으로 고려, 연도순으로 선정한 것"이라며 "전산심사와는 관련이 없다"고 못 박았다.

심평원은 "히알루론산 점안액은 식약처 허가사항 및 sodium hyaluronate 점안액의 급여기준에 따라 전산점검 기준을 마련하고 안구건조증후군 등을 포함한 각결막 상피장애 질환에 요양급여로 인정하고 있다며 일부에서 문제제기한 ‘진료과목과 무관하게 처방량이 많은 약제’로 분류됐을 것이란 것과 관련해서는, 히알루론산 점안액이 진료과목과 관계없이 처방이 가능한 약제이긴 하나, 진료과목별 청구현황 검토 결과 안과에서의 청구(90%)가 가장 많았기 때문"이라며 "약제의 허가사항 및 기준 등을 초과해불인정되는 경우에는 조정사유 및 관련 근거를 심사조정내역서에 기재해 해당 요양기관에 안내하고 있다"고 말했다.