불확실한 임상유효·비용효과성·재정영향 큰 약제, 사후 급여 탈락 여부 평가 대상

질병위증도가 상대적으로 큰 약제도...국가별 약제 가격 최소 28%~388% 차

에지티닙(Axitinib), 月약값 1만1891달러-NHB점수 고작 2.7점
니볼루맙(Livolumab),月약값 1만2227달러-NHB점수 63.2점
카보젠티닙(Cabozantinib),1만3703달러-NHB점수 48.1점 '대조 보여'
이대호 교수, '약제 급여 등재후 평가 선정과 방법'발제

▲이대호 교수가 제공한 사후 평가 관리 대상 약제

등재 약제 중 사후관리시스템상 평가 대상 품목은 임상유효성.비용효과성이 상대적으로 불확실한 약제, 재정영향.질병위증도가 상대적으로 큰 약제 등이며 이들 약제에 대해 재평가가 이뤄져 추후 급여 탈락여부가 결정되어질 전망이다.

서울아산병원 이대호 교수는 최근 중구 프레스센터서 열린 건강보험공단 주최 '의약품 등재후 임상적 자료 등을 활용한 평가 및 관리방안'이란 공청회에서 '약제 급여 등재후 평가 선정과 방법'이란 발제를 통해 이같이 밝혔다.

통계적 의미 있는 임상 결과를 보면 138개 무작위 대조군 임상시험 중 31%(43개) 임상만이 ESMO에서 정한 의미있는 임상적 유용성 기준에 합당했다. 전체 277개 출판된 임상에서 살펴보면 15%에 불과했다는 것이다.

또 ASCO(美임상종양학회)의 항암신약‘가치 프레임워크’에 따르면 임상시험 데이터를 바탕으로 기존 표준 치료에 비해 항암 신약으로부터 기대할 수 있는 부가적 효과를 나타내는 순 건강 이득 점수(NHB)를 계산해 보면 에지티닙(Axitinib)의 경우 월 약값이 1만1891달러이며 NHB점수는 고작 2.7점에 불과한 반면 니볼루맙(Livolumab)은 월 약값이 1만2227달러, NHB점수는 63.2점, 카보젠티닙(Cabozantinib)은 월 약값이 1만3703달러, NHB점수는 48.1점으로 나타나 대조를 보였다.

그는 "美FDA 승인 38개 약제 중 의미있는 임상적 유용성 보인 약제는 이런 임상 유용성 점수와 약제 가격과 상관관계를 보이지 못했다"며 등재후 사후 평가 관리가 필요함을 밝혔다.

그래서 "영국에서는 다소 제도가 다르긴 하지만 사후평가를 개시했다.급여를 줄 것이냐, 퇴출시킬 것이냐에 판단을 위해 약제는 매년 또는 2년마다 평가를 진행한다"며 10년전에 급여제도 개혁을 감행한 결과다.

▲허가 이후 급여에 이르기까지 평가 대상 조건들.

하지만 "우리나라는 사후 평가 제도가 없어 급여 진입하면 끝이다. 뺄수도 없고 아예 안들어 오면 들일 방법이 전무하다. 중간에 평가할 도구 조차 없다"며 "임상결과와 진료현장과 다른 대표적인 약제가 이레사다. 이 약제는 지난 2004년에 급여 적용했는데, 아직까지 퇴출시키지 못하고 있다. 아스트라제네카 측에서는 약값은 다 뽑았을 것이다. 이제 나가라고 하면 '네' 하고 나갈 것이다. 특허 만료돼 제네릭이 쏟아져 나오기 시작했기 때문"이라고 지적했다.

그래서 "급여를 주면 약제를 정확하게 평가해야만 해당 약제의 잇점을 평가할수 있고 그 약제에 대해 적절한 가격을 배정할수 있다"고 강조하고 "늦어지면 늦어질수록 다국적 제약사는 돈을 다 벌어간 이후가 될 것이다. 그럼 어느 시점에 시작하는게 좋겠느냐, 우리나라는 2016년부터 면역항암제 허가가 시작됐고 2년의 데이터 나올수 있어 추후 평가가 적절한 시점"이라고 강조했다.

다만 "모든 약제를 할 것이냐, 그 비용이 만만치않다. 임상 3상 하는게 3천억원이 소요되고 실제 신약 개발에 평균 3조가 투입되는데, 첫 마케팅 서베리언 비용이 15%다. 국가가 부담할 것이냐, 제약사가 부담할 것이냐, 이 시점에서는 건강보험이 을로 전환된다. 쉽지 않다. 그래서 약제를 선택해야 한다"고 주문했다.

우선 평가 대상은 임상적 유효성이 상대적으로 불확실한 약제 즉 위험분담제 대상약제, 조건부 허가/급여 약제, ESMO MCBS<4, ASCO Value Frame<60일 경우 -비용효과성이 불분명한 약제 즉 경제성평가 수행 결과 ICER값이 큰 약제(현행 중증질환 임계값 약 2GDP), 경제성 평가 미수행 약제, -재정영향이 상대적 큰 약제 연간보험 재정소요>100억, 연간 1인단 약제비요>2GDP 등 -질병위증도 큰 약제 즉 4대 중증질환, 사회적 임상/비용/재정영향 등 문제 제기된 약제 등이다.

이 교수는 "암환자 약값의 95%를 정부가 부담하는 상황에서 페이어의 가치를 고려해야 하며 메타분석의 최근 연구 결과를 보면 상당수는 믿을수 없었다. 엉터리 자료도 많았다"며 "또 메타분석후 의미있는 자료가 나오더라도 별 효용성이 없다. 치료법이 상당수 시간이 지났기 때문에 최신치료와 맞지 않는다"고 밝혔다.

▲이필리무맙 약제 임상유용성 결과

또 "우리나라에서는 약제 급여 등재시 임상적 유용성, 비용효과성, 재정영향, 사회적 요구도 등을 꼽는데 이를 메타분석이나 문헌적 고찰로 그 근거를 삼아야 하는데 쉽지 않다"며 "어떤 한 질환에 재정을 투입하게 되면 다른 부분의 재정을 방해할수도 있다"고 우려했다.

지난 2015년 12월 의료 접근성 관련 연구 논문에 따르면 한국을 비롯 상위 10개 국가의 접근성을 보면 암 관련 접근성은 여전히 낮다. 그래서 암 관련 낮은 접근성은 우리만의 문제가 아닌 전세계적인 추세다.

사례로 면역항암제 '이필리무맙' 치료력이 없는 악성흑색종에서 펨브로주맙 10mg/kg 투입시 평균 생존기간은 5,5개월이었다. 美FDA가 급여 줄때 임상성 유용성이 있다고 판단해서 줬을까, 아니면 비용효과성이 있다고 해서 급여됐을까. 생각해 봐야 한다는 것이다.

또 "美FDA에서 적용한 기준이 우리나라에 맞는지, 국가 허가 내 줄때 근거 수준과 임상 유용성이 맞는지"가 우려스럽다고 밝히고 "전세계 항암치료를 위해 쓴 돈이 100조(2013~2014년), 2013년에는 130조를 넘어섰다. 3년새 25%나 는 셈이다. 다 신약때문에 그래프가 치솟은 것이다. 우리 사회가 감당해 내야 하는 것이냐, 급여 등재된 약제가 비용효과성이 있는지, 우리 모두 재정을 감당해 낼수 있을지, 깊이 고려해 보고 가야 한다"고 의문을 던졌다.

전세계적으로 암 치료에 대한 사회적 비용이 감당해 낼수 없을 정도로 커지고 있기 때문이다.

한편 미국과 그외 국가에서 최근 항암제 비용에 가장 큰 영향을 주는 약제 급여 영역이 면역항암제다. 25% 증가하는데 면역항암에 약 2개가 기여한 비율이 리볼루맙(옵디보)과 펨브로리주맙(키트루다)군이 5%다. 25%의 급여 지출 중 5%를 넘게 이 두 약제가 차지했다.

한편 실제 각 국가별 약제 가격은 최소 28%~388%까지 차이가 나는 것으로 나타났다.