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11월부터 약제비 본인부담률 산정특례 대상, 기존 52→100개로 확대

기사승인 2018.10.13  00:51:34

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복지부, '본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준'개정안 고시

기존 고혈압, 감기, 소화불량 등 52개 상병에 적용되던 약제비 본인부담 차등률 적용이 내달부터는 결막염, 중이염 등 48개 질환이 추가돼 총 100개 질환분으로 확대된다.

차등적용 질병의 약국 약제비 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원 및 병원 30%가 적용된다.

다만 당뇨병으로 인슐린을 투여 받고 있거나 일부 상병에서 6세 미만의 소아인 경우, 의원에서 진료의뢰서를 지참해 종합병원에서 진료받는 경우에는 약국 약제비 본인부담 차등을 적용받지 않는다.

보건복지부는 '국민건강보험법 시행령' 및 '본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준'개정안을 고시했다고 최근 밝혔다.

개정 고시안에 따르면 약제비 차등적용 질병으로 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용 총액의 50%를, 종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용 총액의 40%를 환자가 부담토록 명시했다.

따라서, 해당 질병으로 처방전을 발급하는 경우에는 약국에서 약제비 본인부담 차등적용을 확인할 수 있도록 처방전에 반드시 특정기호 ‘V252’ 또는 ‘V352'를 기재하고 진료비 청구시에도 특정기호를 기재해야 한다.

특정기호‘V252’는 지난 2011년 11월부터 기존에 적용되던 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상이며 ‘V352'는 2018년 11월부터 새롭게 추가되는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상이다.

다만 약국 약제비 차등적용 질병이지만 예외규정 또는 제외규정에 해당되는 경우에는 특정기호 ‘V100’을 처방전 및 청구명세서에 기재해야 한다.

예외규정에 따르면 ①특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우 인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 투여 중인 경우 ②특정기호가 V352인 대상 중 A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우 -종합병원으로 요양급여를 의뢰한 경우다.

제외규정에 따르면 '국민건강보험법 시행령'제19조제1항관련 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 제1항 다목 3)에 따라 읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나, 보훈병원의 의사나 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우로 한정했다.

복지부는 "약국 약제비 차등적용 질병으로 종합병원에 의뢰된 경우 반드시 진료의뢰서를 제출해야 90일간 예외규정을 적용받을 수 있다"며 "진료의뢰서를 제출하지 않고 약국 약제비 본인부담 차등적용을 받은 후 추후에 진료의뢰서를 제출하더라도 이전에 이루어진 약제비 차등적용을 예외로 소급적용하지 않는다"고 밝혔다.

또 "약제비 차등적용 질병으로 약국 약제비 본인부담을 차등적용 받았으나, 이후 다른 질병으로 확진되더라도 이전에 이루어진 약국 약제비 본인부담 차등적용을 무효로 소급적용하지 않으므로, 본인부담금은 환급처리되지 않는다"고 말했다.

또한 "차상위 계층 또는 의료급여 대상자도 확대된 약제비 차등적용 질병에 대해 동일하게 적용된다. 다만 본인부담률은 의료급여 본인부담률을 적용한다"고 설명했다.


이인선 기자 eipodo@naver.com

<저작권자 © 데일리메디팜 무단전재 및 재배포금지>
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